台铁调查结果:人员 作业 设备 组织都有问题

台东卑南火车事故的初步调查结果于今日(二十六日)公布。调查组表示,人员操作,操作程序,机械设备和组织管理存在问题,导致事故发生。如果问题或异常立即发生,则不会发生事故。
 
据台湾“联合报”11月26日报道,台湾“行政院1021号铁路事故行政调查队”于5月21日公布了第6342号卑南火车出轨初步调查的初步结果。
 
调查组表示,在检查和核实重要事实证据后,总结了事故原因。
 
根据调查结果,事故列车以超过限速(141km / h)的速度限制(75km / h)进入新马站角落,导致列车向前行驶。火车的第一个轮子漂浮然后脱轨并离开。翻过来,然后第2到第8辆车也出轨了。
 
在事故列车期间,由于主空气泵的异常,有时不存在列车动力,并且列车的间歇操作是间歇性的。相关人员采取的操作决策和应变处理不能消除异常情况;司机在火车期间继续沟通。在努力消除火车异常情况的同时,进入新马站拐角前不需要减速。
 
此外,列车自动保护系统(ATP)系统被隔离,并且卑南火车的ATP远程监控功能没有连接,导致相关保护措施的实施。
 
调查组认为,事故涉及个人问题或异常情况,如人事操作,操作程序,机械设备和组织管理,以及“同时通过每项保护措施的特殊漏洞”。只要问题或异常能够得到有效处理,这种事故就不会发生。
 
调查组表示,截至目前,从事故调查中获得的事实表明,应该推断出事故原因。然而,该团队将继续委托学术或专业机构处理曲线翻转的临界速度模拟,以及脱轨后列车的碰撞行为和动画模拟分析。
 
调查组召集人吴泽成表示,后续工作将讨论潜在的问题和事故原因,并深入探讨潜在的问题。

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